난임 원인

난임 원인

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  배란장애

  배란이 잘 안되거나 불규칙한 경우로 다른 문제가 없으면 비교적 임신이 빨리 됩니다. 배란이 불규칙한데는 여러가지 원인이 있는데 다낭성난소증후군, 체중증가, 심한 스트레스등이 있으며 난소의 기능이 저하되어 오는 경우도 있습니다. 외래에서 흔히 볼 수 있는 다낭성난소 증후군은(PCOS) 유전적으로 당뇨조절유전자의 이상으로 야기되며 전형적인 증상은 생리가 2~3개월간격으로 불규칙하며 약간 뚱뚱한 편입니다. 향후 당뇨로 발전될 가능성은 10% 이하로 많지 않지만 임신된 후 임신성 당검사를 꼭 받아야 합니다.
  
  다낭성난소 증후군은 질병이라기 보다는 체질의 문제이며 비교적 쉽게 임신이 잘 됩니다. 이 질환은 근본적으로 치료하는 방법은 없으며 일시적으로 배란을 돕기위해 당뇨치료제인 Metformin이란 약재를 사용하거나 수술적으로 복강경하 난소 천공소작술을 하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 그러나 배란유도로 간단하게 임신되는 분들이 많기에 그리 걱정스러운 문제는 아닙니다.
  
  문제는 먹는 약으로 배란유도가 잘 안되는 분들이 있는데 이때는 주사약을 사용해야 합니다. 주사약은 난소기능저하나 기형아를 전혀 일으키지 않는 안전한 제제이나 다태임신, 난소과자극증후군(OHSS)를 야기할 수 있기에 조심해야 합니다.
  
  난소기능이 저하되어 있는 분들은 임신을 빨리 해야 합니다. 사춘기때 약 20만개인 난자의 개수가 나이가 듦에 따라 매달 감소되는데 어떤 분들은 감소 속도가 빨라서 나이는 젊은데 난소기능이 저하되어 있는 분들이 있습니다. 심지어 조기폐경이 되신 분들도 외래에서 종종 만날 수 있습니다.
  
  남성은 정자를 계속 생성할 수 있으나 여성들은 한번 감소된 난자는 다시 회복할 수 없습니다. 난소기능을 향상시키기 위하여 약재를 복용하시는 분들이 있는데 그런 것은 의학적으로 불가능한 일입니다.
  
  외래에서 제일 예후가 좋고 금방 임신되시는 분들이 배란장애를 가진 분들 입니다. 불임전문의가 제일 부담없이 편한 마음으로 치료하는 것이 배란장애입니다.
  
  검사방법은 난소홀몬(FSH, LH, E2)들을 혈액검사로 측정하며, 생리주기가 일정한 환자는 생리 3일째에, 생리가 불규칙하여 생리한 날이 30일이상 경과한 분들은 내원하실 때 바로 Check합니다.
  
  그외에도 유즙분비홀몬(prolactin)과 갑상선자극홀몬(TSH)등을 반드시 확인해야 합니다. 다낭성난소증후군이 강하게 의심되면 DHEA-s, testosterone등의 검사를 추가로 실시하여 정확한 병인을 감별해야 합니다.
  
  초음파로 난소의 모양과 크기, 작은 난포(follicle)의 수를 관찰하여도 경험많은 불임 전문의는 쉽게 난소의 기능과 상태를 판별할 수 있습니다. 물론 초음파를 보면 배란유도의 방법과 약재의 양(dose)를 대강 결정할 수도 있습니다. 배란이 너무 오랫동안 안되어 무월경이 2-3개월 경과하신 분들은 반드시 자궁내막검사를 하여 자궁내막이 정상인가를 판별해야 합니다.
  
  한달에 한번씩 하는 생리는 자궁내막을 보호하는 기능이 있습니다. 생리를 너무 오랫동안 하지 않으면 자궁내막증식증이나 자궁내막암같은 질병이 생길 수 있습니다.

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  난관요인

  난관(나팔관)요인은 대개 염증으로 난관이 뒤틀리거나 막히거나 유착이 되어 야기 됩니다. 여성들은 남성과 달리 생식기관이 자궁경부와 질을 통해 외부와 통할 수 있습니다. 따라서 세균들이 쉽게 난관으로 침투할 수 있으며 다양한 골반염을 일으키고 이것 때문에 불임이 야기됩니다.
  
  대표적인 세균은 chlamydia, urealyticum등이 있습니다. 항생제로 쉽게 처치될 수 있으나 한번 변형이 된 난관은 쉽게 복원이 안되어 전문적인 불임치료 없이는 영구불임이 되거나 인신이 되어도 난관임신(자궁외임신)이 되는 것입니다. 난관내막은 그림에서 보는 것과 같이 둥근 관 형태가 아니라 내부가 미로처럼 주름이 가 있는 상태이기에 중간에 찌꺼기가 있거나 유착이 있으면 장자나 난자의 운반이 잘 안되고 그나마 수정이 되더라도 수정란이 중간에 걸려서 자궁외임신이 생길 수 있습니다. 가끔 난관내의 찌꺼기가 나팔관사진찍으면서 씻겨 내려가 사진찍은 후 임신이 되는 경우도 드물게 있습니다.
  
  난관요인을 진단하는 방법은 자궁난관조영술이란 것이 기본적이고 그 외에 식염수를 자궁강내로 주입하면서 초음파로 관찰하는 방법, 난관 내막을 관찰하는 내시경(fallofoscopy )검사, 진단복강경등이 있다.
  
  자궁난관 조영술은 조영제를 자궁경부를 통해 주입하면서 사진을 찍어 자궁의 모양과 난관의 개통여부를 간단하게 아는 방법입니다.
  
  불임검사의 첫단계 검사로 비교적 간단하면서 유용한 정보를 주기에 많이 시행되는 검사입니다. 자궁강에서 난관으로 넘어가는 작은 구멍(os) 가 약물주입시 수축되어 막혀 있는 것처럼 보일 수 있기에 atropine주사를 주고 사진을 찍게 됩니다. 찍는 것이 위험하거나 힘든 것은 아니지만 환자에 따라 예민한 분들은 자궁경부에 기구(catether)를 끼워 조영제를 주입할 때 통증을 호소하시는 분들이 있습니다.
  
  사진찍기 1-2시간전에 진통제를 복요하면 쉽게 찍을 수 있습니다.
  
  조영제가 복강내로 들어갈 때 난관내에 염증이 있었던 분들은 염증이 심해질 수 있기에 항생제를 5일간 경구로 예방적으로 모두에게 투여하게 됩니다. 사진이 정상이면 일단 다른 요인을 검사하고 이상이 없으면 자연스로운 방법으로 임신을 시도하게 됩니다. 그러나 명심해야 할 것은 나팔관사진이 정상이라고 해서 나팔관에 문제가 전혀 없다는 것은 아니라는 것입니다.
  
  사진이 주는 정보는 자궁모양이 정상이고 난관이 막히지 않았다는 것 뿐이고 염증, 유착, 기능부전, 난관이 뒤틀린 것등은 다른 정밀한 검사를 해야 만 알 수 있습니다. 난관의 상태는 진단 복강경을 통해 정확히 진단할 수 있습니다. 진단복강경은 배꼽부위를 1cm 정도 적개하여 scope을 복강내로 집어 넣기에 다들 무섭고 아픈 검사로 인식합니다. 그러나 위내시경과 같이 내시경검사의 일종으로 간단한 마취를 함으로 비교적 안전하고 간단한 검사입니다. 검사시간은 20분정도 소요되며 사진을 찍고 video녹화를 함으로 나중에 본인이 직접 결과를 볼 수 있습니다. 보호자가 같이 오시면 설명을 직접 보면서 들을 수 가 있고, 이상이 발견되면 보호자와 상의한 후 간단한 것은 바로 수술 할 수가 있습니다.
  
  눈으로 확인하기에 난관상태를 직접알 수 있고 푸른색의 액체를 자궁경부로 주입하여 자궁상태를 더울 자세히 검토하게 됩니다. 난관이 막혀 있으면 어느 부위가 문제가 있는지, 수술이 가능한지, 밑으로 뚫을 수는 없는지(TVT 시술)를 알게 됩니다. 난관이 뚫려 있더라도 모양이 울퉁불퉁한지, 부분적으로 나팔관이 부풀어 오르지는 않는지, 가장 중요한 팽대부(fimbriae)가 모양이 좋은지등을 관찰할 수 있습니다.
  
  난관이 막혀 있으면 수술하거나 시험관아기를 하면 되지만 뚫려 있지만 기능이 저하되어 있는 경우는 자궁외임신가능성이 있기에 신중하게 접근해야 합니다. 난관주위에 유착이 있으면 복강경하유착제거술로 임신이 가능합니다. 난관끝이 막혀서 풍선처럼 부풀어 있으면 복강경으로 성형수술을 실시하여 원래의 모습으로 개통해 주게 됩니다. 수술후 40~50%정도 임신이 되며 1년이상 임신이 안되면 시험관아기를 고려해야 합니다.
  
  난관수종이 아주 심하여 시험관아기를 반드시 해야하는 경우라도 난관수종 제거하는 시술을 많이 시행합니다. 그 이유는 난관수종내의 독성 물질이 자궁강내로 들어가 배아의 착상을 방해하기에 난관을 제거 한 후 시험관아기를 시행하는 것이 좋습니다. 난관요인은 비교적 임신이 잘 되며 상태가 아주 안좋더라도 시험관아기시술로 임신이 충분히 가능하기에 비교적 부담이 적은 요인입니다.

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  자궁요인

  자궁내막은 배아(embryo)가 착상이 되는 부위로 매우 중요합니다. 다른 곳에 전혀 문제가 없더라도 이곳에 문제가 있으면 계속 임신을 시도하더라도 실패하게 됩니다. 어떤 환자분은 10년간 불임이었는데 자궁내시경 검사결과 자궁내막염(endometritis)으로 판명되어 항생제(doxycycline)를 열흘간 투여하여 바로 자연주기로 부부관계를 통해 임신된 사례가 있습니다.
  
  진단방법은 자궁난관조영술로 대간 진단할 수 있으며 자궁내시경검사로 확진 할 수 있습니다. 자궁내시경은 진단과 동시에 수술기구를 내시경에 부착하여 수술이 가능하기에 매우 가치가 높은 시술입니다. 최근 불임 학자들간에 자궁내시경을 불기본적인 불임진단검사로 하자는 의견이 대두되고 있습니다. 점막하 자궁근종과 폴립은 자궁내시경으로 비교적 간단하게 제거될 수 있습니다. 자궁내 유착은 심한 염증이나 과거 소파수술로 인하여 자궁내막이 서로 붙어 유착되어 있는 상태로 소파수술후 생리양이 많이 줄면 이것을 의심할 수 있습니다.
  
  자궁난관조영술로 진단되며 심하면 생리가 거의 나오지 않는 경우도 있는데 자궁내시경으로보면서 내시경끝에 붙어있는 절제가위로 제거할 수 있습니다. 수술후 도로 붙어서 재발되면 2-3차례 수술이 반복되며 할때마다 재유착을 방지하기 위하여 작은 고무풍선에 식염수를 3cc 정도 채워 자궁내에 5일정도 두는 치료를 하게 됩니다. 과거 자궁내 피임장치인 loop 를 많이 끼웠으나 부작용이 많아 요즘은 잘 쓰이지 않습니다.
  
  수술후 홀몬투여를 2개월정도 함으로 자궁내막의 재생을 돕고 생리양을 늘리게 됩니다. 수술후 자궁사진을 다시 찍어서 비교하여 유착이 없어지고 생리양이 증가하면 치료된 것으로 판정하고 임신을 시도하게 됩니다.
  
  자궁결핵은 의심스러운 조직을 채취하여 결핵균을 발견함으로 진단이 되며 결핵으로 진단이 되면 약을 1년간 복용한 후 임신을 시도해야 합니다.
  
  자궁근종이 자궁근층사이에 발견되면 위치와 크기에 따라 치료방침을 정해야 합니다. 수술하지 않고도 임신 출산을 잘 하시는 분들이 있고 수술해야만 하는 분들도 있습니다. 시험관아기를 해야하는 분들중에 자궁근종이 동반되어 있으면 일반적으로 자궁근종을 제거한 후 임신을 시도하는 것이 좋습니다. 자궁근종제거도 대부분 복강경으로 시술하며 자궁내막을 침범하면 안되기에 숙련된 복강경 전문의사가 해는 것이 좋습니다. 과거 자궁근종을 GnRH-a란 약재로 크기를 줄이는 치료를 시행했으나 약을 끊으면 수개월내 도로 자라기에 수술전 치료로만 사용합니다. 자궁선근종은 자궁내막증의 일종으로 약물투여로 크기를 줄인뒤 임신을 시도하는 것이 좋으며 크기가 작을 때는 바로 임신을 시도하게 됩니다.

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  자궁경부 요인

  자궁경부의 임신에 대한 중요한 기능은 정자가 잘 통과할 수 있도록 배란기때 맑고 투명한 점액을 분비하는 것입니다. 탁하고 진한 냉이 많아도 임신을 방해할 수 있으며 배란유도제의 부작용으로 점액이 없어져 임신을 방해할 수 있습니다.
  
  진단은 배란기시 자궁경부를 관찰하는 것으로 시행합니다. 그외에 불임의 원인균주를 알기위해 자궁경부의 점액으로 세균검사를 시행하기도 합니다.
  
  냉이 많을 때는 냉을 치료해야 하며 자궁경부의 점액분비가 적거나 계속 진하고 노란 점액이 존재하는 경우 인공수정(자궁강내 정자주입술이 도움이 됩니다.)

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  복강 내 인자

  복강내의 임신을 방해할 수 있는 요소는 크게 자궁내막증과 골반유착이 있습니다. 골반유착이 자궁내막증과 동반되는 경우가 많으며 골반염도 유착의 원인이 됩니다. 진단은 복강경으로 하며 불임치료의 초기에는 복강경검사를 하지 않기에 비교적 진단이 늦게 되는 요인입니다.
  
  복강경검사는 불임검사중 비교적 나중에 시행하며 다음과 같은 경우는 빨리 시행합니다.
  
  1. 과거 개복수술의 경험이 있을 때, 특이 산부인과 수술이나 맹장염이 악화되어 복막염이 된 경우
  2. 생리통이나 성교통이 너무 심할때
  3. 자궁난관조영술상 난관이 막혔거나 유착이 의심될 때
  
  검사시간은 20분정도이며 2-3시간 회복후 귀가할 수 있습니다. 검사시 대부분 녹화를 하고 사진을 찍어 놓기에 후에 보호자와 본인이 직접 확인할 수 있습니다. 간단한 이상소견은 수술도 가능합니다.( ex. 경미한 유착등)
  
  자궁내막증이 생기는 원인은 여러 학설이 있으나 생리혈이 난관을 통해 복강내로 들어간 경우 그 안에 포함되어 있는 자궁내막세포가 제거되지 않고 복강내의 여러장기에 붙어 자란다는 설명이 우세합니다.
  
  불임을 야기하지만 치료만 잘 받으면 반드시 임신이 될 수 있습니다. 자궁내막증이 있는 경우 다른 요인이 없을 때 임신이 몇 년 만에 특별한 치료없이 임신이 되는 경우가 있습니다. 그러나 유산이 잘 되기에 (면역학 적인 기전) 주의깊게 봐야 합니다.
  
  자궁내막증이 발견되면 병의 진행정도를 1기부터 4기까지 분류하여 치료방침을 정합니다. 치료방법은 크게 수술적 방법과 약물치료가 있습니다. 1~2기는 주로 약물치료를 권장하며 3-4기는 유착이 있기에 수술적으로 치료받는 것이 좋습니다. 수술은 거의 대부분 복강경으로 시행하며 따라서 비교적 부담이 적습니다.
  
  초기 자궁내막증에서 전기소작이나 레이저로 치료하는 수술적인 방법과 치료없이 바로 시험관아기나 과배란 인공수정으로 시행하는 경우도 있으나 약물치료가 부담이 적고 쉽게 자연스러운 임신이 많이 되기에 약물치료가 많이 시행됩니다. 치료기간은 3-6개월 정도이며 치료기간중에는 생리가 없고 임신도 안됩니다. 가끔 짙은 색으로 출혈되는 경우가 있으나 큰 문제는 안됩니다.
  
  자궁내막증이 발견되면 병의 진행정도를 1기부터 4기까지 분류하여 치료방침을 정합니다. 치료방법은 크게 수술적 방법과 약물치료가 있습니다. 1~2기는 주로 약물치료를 권장하며 3~4기는 유착이 있기에 수술적으로 치료받는 것이 좋습니다. 수술은 거의 대부분 복강경으로 시행하며 따라서 비교적 부담이 적습니다.
  
  초기 자궁내막증에서 전기소작이나 레이저로 치료하는 수술적인 방법과 치료없이 바로 시험관아기나 과배란 인공수정으로 시행하는 경우도 있으나 약물치료가 부담이 적고 쉽게 자연스러운 임신이 많이 되기에 약물치료가 많이 시행됩니다. 치료기간은 3~6개월 정도이며 치료기간중에는 생리가 없고 임신도 안됩니다.
  
  가끔 짙은 색으로 출혈되는 경우가 있으나 큰 문제는 안됩니다.
  
  약재의 종류는 다나졸(Danazol)와 GnRH-a제재로 분류되며 후자의 경우 코에 분무하는 약재와 배에 피하주사로 한달에 한번투여하는 주사제가 있습니다. 각 약재의 효능과 부작용을 전문의와 잘 상의하여 결정하시면 됩니다.
  
  골반유착은 복강경으로 수술하여 극적인 효과를 볼 수 있는 불임요인입니다. 너무 심하여 난관의 변형이 온 경우는 시험관아기를 시술 받는 것이 임신이 더 빠릅니다.

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  남성인자

  남성불임은 전체불임부부의 30~40%정도를 차지 합니다. 남성 정자에 약간 문제가 있더라도 여성이 문제가 없이 수태력이 좋으면 극복이 되는 경우가 많습니다. 그러나 정자의 수와 운동성이 너무 적거나 약하여 문제가 크면 치료를 받아야 합니다. 정자의 평가는 정자의 수와 운동성, 정자모양, 항정자 항체의 유무등으로 판별 합니다. 정상적인 정자는 1㎖ 당 정자가 2000만마리이상, 운동성은 50%이상, 정상적인 정자의 모양이 50%이상이 되어야 합니다.
  
  정액검사상 문제가 발견되면 2~3주후 다시 실시하여 확진하게 되며 원인에 따라 항생제, 홀몬제투여등의 치료하게 됩니다. 최종 검사결과 정자의 수가 500만마리이상이면 인공수정이 가능하고 그 이하면 시험관아기시술을 해야합니다. 고환의 혈관이 늘어나 온도상승등의 이유로 정자의 수와 활동성이 저하되어 있는 경우는 수술이 권유되기도 합니다.
  
  정자가 발견이 안되는 무정자증은 그 원인에 따라 몇가지로 분류됩니다. 고환에는 정자가 있으나 정관이 막혀 무정자로 판명된 경우 수술이나 시험관아기로 충분히 임신이 가능합니다.
  
  출생시부터 장자생성에 문제가 있었던 분들이라도 고환조직을 채취하여 정자가 발견되는 경우에는 임신이 가능한 경우가 있습니다. 의외로 남성인자가 많기에 비교적 초기검사때 정액검사를 하는 것이 비용과 시간을 줄일 수 있습니다.

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  황체기 결함

  배란후 착상을 준비하고 임신을 유지시키는 황체홀몬이 분비하게 됩니다. 이것의 분비가 적은 경우 불임이 야기될 수 있습니다. 진단은 배란후 1주일경 혈액검사를 하거나 자궁내막검사를 통해 진단할 수 있으며 부족한 경우 황체홀몬을 투여하여 치료합니다.

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  면역학적 인자

  불임의 원인중 면역학적인 요인이 생각보다 많습니다. 검사상 전부 정상인데도 이유없이 임신이 안되거나 되더라도 초기에 계속 유산이 되는 분들은 면역학적인 요인을 고려해야 합니다. 면역학적인 요인은 크게 나누어 자가면역이상과 동종면역이상으로 구분됩니다.
  
  혈액검사상 자기 체내의 조직에 대한 자가항체가 있는 경우 임신을 방해하는 경우가 많이 보고되어 있습니다. 시험관아기시술시 배아상태는 좋은데 계속 임신에 실패할 때 자가항체검사가 도움이 됩니다. 동종면역에 의한 불임기전은 장기이식에서 거부반응이 일어나는 것과 같은 현상으로 태아조직이 거부되는 것을 말합니다. 많은 면역세포와 그 세포에서 분비되는 홀몬(Cytokine)들이 임신유지에 매우 중요한 역할을 감당하며 그 기능에 장애가 생길 때 불임 및 유산을 야기하게 됩니다.

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  염색체 이상

  선척적으로 염색체 기형이 있을 때 불임을 야기하는데 그 원인중 많은 것은 다운증후군(XO) / klinefelter syndrome(XXY)등입니다.

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  심리적 요인

  스트레스가 불임을 야기하지는 않지만 너무 심한 스트레스는 배란장애를 가져올수 있습니다. 그외에 부부관계시 횟수가 너무 적거나 방법에 문제가 있어서 임신이 안되는 경우가 있습니다. 평소 자연스럽게 관계를 가지다가 배란일 2~3일전부터 금욕하여 시도하면 비교적 빨리 임신될 수 있습니다.

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  반복되는 초기착상 실패

  시험관아기시술시 배아상태는 매우 좋은데 반복적으로 착상에 실패하는 경우가 있습니다. 이런 경우 면역학적인 요인으로 설명이 되며 면역학적인 검사후 이상이 발견되면 면역글로불린, 저용량 아스피린, 황체홀몬투여등으로 치료합니다.